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宣武神经在线|一文导读格斯特曼综合征(有病例分析哟~)

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  哈喽小伙伴们,宣武神经在线学术推送又和大家见面了,上篇小文小编为大家解读了:遗传性朊蛋白病三成员中的:家族性致死性失眠症(fatal familial insomnia,FFI),今日,小编为您导读第二位成员:格斯特曼综合征(Gerstmann-Sträussler-Scheinkersyndrome,GSS)。

  朊蛋白病是一种罕见的具有致命性的神经系统疾病,发病率约百万分之一,其特征是将自然存在的正常细胞型朊蛋白(PrPc)转变为一种异常折叠的蛋白质,称为PrPSc。

  根据其流行病学特点分为3种类型:散发性、获得性和家族性。家族性包括家族性克雅病(FCJD)、 FFI、GSS。不同的朊蛋白病之间临床表型交叉重叠,有时临床很难区分。不典型GSS会模拟克雅病的临床谱而发病,尤其是在疾病的中晚期阶段,在临床诊断时对临床医生造成了迷惑。本文就一例PRNP基因P102L突变致非典型 GSS入手,为大家导读GSS。

1、临床资料

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  (此处重点:62岁女性,1年病史,缓慢起病进行性加重主要表现为行走不稳言语不利,后伴随高级神经活动下降和情绪异常。)

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  (此处重点:父亲50岁因类似情况死亡)

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  (此处提示:大脑皮层、小脑受累,双侧椎体束可疑受累。)

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  (此处提示:未见血管危险因素、代谢、免疫、感染、副肿瘤迹象。)

2、其他特征性检查

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3、特征性检查结果

  神经心理学评估量表测定结果因患者语言功能障碍,部分内容无法配合完成,粗略测评MMSE评分为0分,MoCA评分为0分,CDR评分为3分(正常:0分,可疑痴呆:0.5分,轻度痴呆:1分,中度痴呆:2分,重度痴呆3分)。

  影像学检查头颅MRI示双侧额颞顶枕皮质异常高信号(图1)(此处重点:带你领略“飘带征”)。18F-FDGPET示双侧额叶、颞叶、顶叶中重度代谢减低,以颞叶为著,左侧尾状核头、双侧丘脑代谢重度减低(图2)(此处重点:皮层、底节、丘脑受累)。

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  图1 患者头颅磁共振成像结果。弥散加权成像/液体衰减反转恢复序列上双侧额叶、顶 叶、颞叶可见异常高信号,呈“花边征”,双侧尾状核可见异常高信号(白色箭头;A, B);表 观弥散系数上相应脑区为低信号(C)

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  图2 患者头颅18F氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术结 果。双侧额叶、颞叶、顶叶中重度代谢减低,以颞叶为著(A, B), 左侧尾状核头、双侧丘脑代谢减低(白色箭头, B)

  脑电图检查结果脑电图检查示重度异常-全导联中幅慢波,无周期性三相波。

  基因及脑脊液蛋白检测PRNP基因检测分析:发现该样本在此基因外显子区域1处杂合突变:c.305C>T(胞嘧啶>胸腺嘧啶),导致氨基酸改变—p.P102L(脯氨酸>亮氨酸;图3)。由中国疾病预防控制中心病毒预防控制所提取患者脑脊液14-3-3蛋白进行蛋白质印记电泳,结果显示:14-3-3蛋白阴性。(此处重点:特异性基因突变,14-3-3阴性。)

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  图3 患者一代基因测序图。红圈处为突变位点

4、临床特点及诊断

  一段话迅速帮你get 本病!

  根据患者核心的临床表现——首发出现的共济失调,8个月后出现的快速进展认知功能障碍,伴有不自由运动、锥体束损害和精神症状,结合阳性家族史及患者PRNP基因检测结果为P102L突变,最终诊断为GSS。电话随访:目前患者已卧床,完全性痴呆,大、小便失禁。患者从发病至今已有21个月。

5、总 结

  共济失调常首发,一般经典CJD检查可阴性,PET有帮助,基因是决定~

  GSS的平均发病年龄为52.5岁(30~90岁),病程较CJD长,平均病程60个月。GSS的首发症状往往是小脑性共济失调,认知下降可出现在病程的不同阶段,大部分在中晚期,一般症状轻。一些GSS患者可以以认知下降为首发症状或早期症状,但病情进展较CJD慢。

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  我们报道的这例患者虽首发症状表现为共济失调,但是随后出现的认知下降进展非常快,从近期记忆力下降发展到完全性痴呆仅用了4个月,快速进展痴呆使得我们首先考虑CJD。GSS的特征性病理改变为多中心淀粉样蛋白沉积,主要分布于小脑、大脑皮质,基底节区、丘脑和脑干少见,而CJD的病理特征为大脑皮质的海绵状改变。在辅助检查方面,GSS敏感性明显低于CJD。

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  在我们报道的病例中头颅MRI表现为典型皮质“飘带征”,并且尾状核头也出现异常高信号,这些影像改变均指向了CJD。这也是这例患者误诊为CJD的原因之一。虽然这例患者DWI有类CJD样改变,但是患者的脑电图未见周期性的尖锐复合波,14-3-3蛋白也是阴性的,这些都是不考虑诊断CJD的支持点。这更需要临床医生在疾病诊断时综合分析辅助检查的结果。

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  综上所述,不典型的GSS临床表型可以酷似CJD,遇到以共济失调起病的患者,即使合并快速进展型痴呆也不能排除GSS,若合并阳性家族史则GSS可能性会更大,均需要进行PRNP基因检测,防止临床上出现误诊和漏诊。

 

  主要参考文献:

  靖冬来,高冉,孔雨,王宇婷,崔玥,李军杰,王琳,武力勇*. PRNP基因P102L突变致非典型Gerstmann-Sträussler-Scheinker综合征一例并文献复习. 中华神经科杂志, 2020,53(02):91-95.

 

宣武医院神经内科感染团队

  成立于2013年,目前有骨干6人(其中主任医师3人,含博导1人)。团队长期致力于神经系统感染疾病的医疗实践、学术研究和培训推广。临床上,除常规病毒/细菌/隐球菌/真菌/结核分支杆菌性脑炎的规范化治疗外,还擅长寄生虫/螺旋体/莱姆病/布氏杆菌所致的神经疾病、以及边缘性脑炎、副肿瘤性脑病、朊蛋白病等疾病的诊疗,发现并诊治了鼻疽奴卡菌脑膜炎、GFAP脑炎、神经布氏病、家族性致死性失眠、家族性克雅氏病、GSS综合症等多种罕见疾病;学术研究上,近年来主持国家/省部级课题8项,发表文章100多篇,其中SCI论文40篇,牵头和参与制定了《家族性致死性失眠症诊断专家共识》等多项指南/共识;学术推广上,每年举办国家级培训班,并邀请多位国内外知名感染疾病的专家学者进行交流;工作合作上,团队与加拿大麦吉尔大学、中国疾病预防与控制中心慢病毒室等建立长期互助合作关系。