哈喽小伙伴们，宣武神经在线学术推送又和大家见面了，上篇小文小编为大家解读了：遗传性朊蛋白病三成员中的：家族性致死性失眠症(fatal familial insomnia，FFI)，今日，小编为您导读第二位成员：格斯特曼综合征(Gerstmann-Sträussler-Scheinkersyndrome，GSS)。

　　朊蛋白病是一种罕见的具有致命性的神经系统疾病，发病率约百万分之一，其特征是将自然存在的正常细胞型朊蛋白(PrPc)转变为一种异常折叠的蛋白质，称为PrPSc。

　　根据其流行病学特点分为3种类型：散发性、获得性和家族性。家族性包括家族性克雅病(FCJD)、 FFI、GSS。不同的朊蛋白病之间临床表型交叉重叠，有时临床很难区分。不典型GSS会模拟克雅病的临床谱而发病，尤其是在疾病的中晚期阶段，在临床诊断时对临床医生造成了迷惑。本文就一例PRNP基因P102L突变致非典型 GSS入手，为大家导读GSS。

1、临床资料

　　(此处重点：62岁女性，1年病史，缓慢起病进行性加重主要表现为行走不稳言语不利，后伴随高级神经活动下降和情绪异常。)

　　(此处重点：父亲50岁因类似情况死亡)

　　(此处提示：大脑皮层、小脑受累，双侧椎体束可疑受累。)

　　(此处提示：未见血管危险因素、代谢、免疫、感染、副肿瘤迹象。)

2、其他特征性检查

3、特征性检查结果

　　神经心理学评估量表测定结果因患者语言功能障碍，部分内容无法配合完成，粗略测评MMSE评分为0分，MoCA评分为0分，CDR评分为3分(正常：0分，可疑痴呆：0.5分，轻度痴呆：1分，中度痴呆：2分，重度痴呆3分)。

　　影像学检查头颅MRI示双侧额颞顶枕皮质异常高信号(图1)(此处重点：带你领略“飘带征”)。18F-FDGPET示双侧额叶、颞叶、顶叶中重度代谢减低，以颞叶为著，左侧尾状核头、双侧丘脑代谢重度减低(图2)(此处重点：皮层、底节、丘脑受累)。

　　图1 患者头颅磁共振成像结果。弥散加权成像/液体衰减反转恢复序列上双侧额叶、顶 叶、颞叶可见异常高信号，呈“花边征”，双侧尾状核可见异常高信号(白色箭头;A， B);表 观弥散系数上相应脑区为低信号(C)

　　图2 患者头颅18F氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术结 果。双侧额叶、颞叶、顶叶中重度代谢减低，以颞叶为著(A， B)， 左侧尾状核头、双侧丘脑代谢减低(白色箭头， B)

　　脑电图检查结果脑电图检查示重度异常-全导联中幅慢波，无周期性三相波。

　　基因及脑脊液蛋白检测PRNP基因检测分析：发现该样本在此基因外显子区域1处杂合突变：c.305C>T(胞嘧啶>胸腺嘧啶)，导致氨基酸改变—p.P102L(脯氨酸>亮氨酸;图3)。由中国疾病预防控制中心病毒预防控制所提取患者脑脊液14-3-3蛋白进行蛋白质印记电泳，结果显示：14-3-3蛋白阴性。(此处重点：特异性基因突变，14-3-3阴性。)

　　图3 患者一代基因测序图。红圈处为突变位点

4、临床特点及诊断

　　一段话迅速帮你get 本病!

　　根据患者核心的临床表现——首发出现的共济失调，8个月后出现的快速进展认知功能障碍，伴有不自由运动、锥体束损害和精神症状，结合阳性家族史及患者PRNP基因检测结果为P102L突变，最终诊断为GSS。电话随访：目前患者已卧床，完全性痴呆，大、小便失禁。患者从发病至今已有21个月。

5、总 结

　　共济失调常首发，一般经典CJD检查可阴性，PET有帮助，基因是决定~

　　GSS的平均发病年龄为52.5岁(30~90岁)，病程较CJD长，平均病程60个月。GSS的首发症状往往是小脑性共济失调，认知下降可出现在病程的不同阶段，大部分在中晚期，一般症状轻。一些GSS患者可以以认知下降为首发症状或早期症状，但病情进展较CJD慢。

　　我们报道的这例患者虽首发症状表现为共济失调，但是随后出现的认知下降进展非常快，从近期记忆力下降发展到完全性痴呆仅用了4个月，快速进展痴呆使得我们首先考虑CJD。GSS的特征性病理改变为多中心淀粉样蛋白沉积，主要分布于小脑、大脑皮质，基底节区、丘脑和脑干少见，而CJD的病理特征为大脑皮质的海绵状改变。在辅助检查方面，GSS敏感性明显低于CJD。

　　在我们报道的病例中头颅MRI表现为典型皮质“飘带征”，并且尾状核头也出现异常高信号，这些影像改变均指向了CJD。这也是这例患者误诊为CJD的原因之一。虽然这例患者DWI有类CJD样改变，但是患者的脑电图未见周期性的尖锐复合波，14-3-3蛋白也是阴性的，这些都是不考虑诊断CJD的支持点。这更需要临床医生在疾病诊断时综合分析辅助检查的结果。

　　综上所述，不典型的GSS临床表型可以酷似CJD，遇到以共济失调起病的患者，即使合并快速进展型痴呆也不能排除GSS，若合并阳性家族史则GSS可能性会更大，均需要进行PRNP基因检测，防止临床上出现误诊和漏诊。

　　主要参考文献：

　　靖冬来，高冉，孔雨，王宇婷，崔玥，李军杰，王琳，武力勇*. PRNP基因P102L突变致非典型Gerstmann-Sträussler-Scheinker综合征一例并文献复习. 中华神经科杂志, 2020,53(02):91-95.

宣武医院神经内科感染团队

　　成立于2013年，目前有骨干6人(其中主任医师3人，含博导1人)。团队长期致力于神经系统感染疾病的医疗实践、学术研究和培训推广。临床上，除常规病毒/细菌/隐球菌/真菌/结核分支杆菌性脑炎的规范化治疗外，还擅长寄生虫/螺旋体/莱姆病/布氏杆菌所致的神经疾病、以及边缘性脑炎、副肿瘤性脑病、朊蛋白病等疾病的诊疗，发现并诊治了鼻疽奴卡菌脑膜炎、GFAP脑炎、神经布氏病、家族性致死性失眠、家族性克雅氏病、GSS综合症等多种罕见疾病;学术研究上，近年来主持国家/省部级课题8项，发表文章100多篇，其中SCI论文40篇，牵头和参与制定了《家族性致死性失眠症诊断专家共识》等多项指南/共识;学术推广上，每年举办国家级培训班，并邀请多位国内外知名感染疾病的专家学者进行交流;工作合作上，团队与加拿大麦吉尔大学、中国疾病预防与控制中心慢病毒室等建立长期互助合作关系。