为培养青年医师的临床思维，提高知识技能，锻炼其在纷繁杂乱的临床表现中提取关键信息，抓住细节，不断探索疾病的能力，宣武医院神经内科癫痫病区在王玉平主任和刘爱华主任的支持和任连坤主任的提议下，开展了以青年医生为主体的临床病例学习系列活动。第一个介绍自己病例的穆利春医生应用了“精细呵护，拨云见日”作为系列学习活动的主题，得到了大家的一致认可。活动于每周二如期举办，来自各地的医生们以一个又一个生动的癫痫病区自己管床的临床病例为契机，从常见病临床容易忽略的细节和不典型表现以及少见病的典型表现讲起，知微见著，抽丝剥茧，最后得到正确答案，训练了临床思维，加深了对疾病的认识。

　　在“精细呵护，拨云见日”系列学习分享的过程中，青年医生从细节做起，不断努力，不断探索，学到的不仅仅是知识，更重要的是培养了一种不断探索的临床思维，从每一例病例做起，在不断地查阅文献的过程中，对疾病有更深的认识，更高的见解。细节决定成败，在细节的背后是认真的态度和科学的精神，泰山不拒细壤，故能成其高，江海不择细流，故能成其深。把握每一个细小的临床特征，善于发现，不断思考，不断积累，方有所获。才能给予病人最真诚的呵护。

　　竟是心脏在作祟!

　　——穆利春(北京市门头沟区医院)

　　老年女性患者，主因发作性意识障碍伴抽搐3月余就诊我院，院前检查未见到任何诊断线索，再加上老人独自抚养子女多年，心理好强脆弱，心因性发作?癫痫发作?上级医生进行仔细的病史询问后，却都有可疑之处。聚焦于心脏!终迎来拨云见日，发现是恶性心律失常(窦性停播)在作祟，请心内科会诊，安装心脏起搏器，再加上医护的精心呵护，老人转危为安，这就是医患信任，共同战胜病魔的真实写照!

　　以癫痫为主要表现的疾病抗癫痫治疗后效果欠佳，最终诊断竟然是它?

　　——张雪蕊(北京市密云区医院)

　　一例以发作性意识丧失伴四肢抽搐为主要临床表现的青少年病例，服用抗癫痫药物后症状可见缓解，但是脑电图异常波持续未见改善，与临床症状不平行的脑电变化引起了临床医师的注意，完善自免脑抗体检查!发现血清CASPR2—Ab阳性，而少有的以青少年起病的抗CASPR2抗体脑炎拓展了大家的认识，更提供了特异性病因治疗的机会。

　　上睑下垂=重症肌无力?

　　——谢乃容(宣武医院2020级硕士研究生)

　　谈到上睑下垂，神经科医生的第一反应是重症肌无力。然后总有新的发现刷新了我们的认识。这是1例以感染后出现多组颅神经受累为主要表现的病例。患者感冒后出现言语不清、饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难,伴有头晕恶心。2天后出现上睑下垂、眼球运动受限,伴有复视。眼睑下垂无晨轻暮重现象，休息后不可缓解。行重症肌无力及免疫相关检查，特异性指标血清MOG 抗体阳性，最终诊断为多颅神经炎(MOG抗体阳性) ，得到了针对性治疗。

　　发作性痛苦的表情、强烈的情感模式

　　——马灿灿(苏北人民医院)

　　17岁青春年华，1例患者却被每天密集的发作性抿嘴样动作、口周抽动、痛苦情感体验，伴意识障碍，偶有肢体抽搐折磨。外院的电极植入以及热凝手术均未改善发作。癫痫灶到底再哪儿?上级医生指出患者强烈的面部情感表情为宪兵帽征，从情感环路入手，在患者右侧前扣带回后部发现了局灶性皮质不良的细微改变!精准手术治疗!。

　　令人头痛的“美丽痘”

　　——王怀璐(北京市右安门医院)

　　爱美之心，人则有之!1例以发作性意识丧失为主要表现的病例，多于心情差、感冒时发作，也苦于面颊部时期必复的“美丽痘”。查体皮肤表面可见少量散在形状、大小不一白斑;右侧锁骨处皮肤可见成片鲨鱼皮样斑;手指及脚趾远端可见甲床下纤维瘤。MMSE：19分 ，MoCA:11分，头CT显示左侧额顶叶皮层及皮层下可疑低密度灶;双侧侧脑室壁散在结节状钙化灶，原因找到了!结节性硬化。

　　迁移异常的侧脑室旁的罪魁祸首

　　——段立晖(江苏省人民医院)

　　1例以难治性癫痫为主要表现的疾病，患者于外院多次检查头颅MRI均仅提示右侧海马缩小，反复调整抗癫痫药物治疗，均未能明显控制症状。病灶在哪儿?是我们常见的海马吗?重新阅片，发现双侧侧脑室旁米粒般的小灰质团块!就是说它了，侧脑室旁结节样灰质异位症(PNH)引起的复杂致痫性网络，症状的频繁发作与高强度的异常纤维连接有关，切除性手术并不现实，热凝 or 激光or 神经调控?在宣武我们有多种最新的方法，总有一种适合。

　　都是饥饿惹的“祸”

　　——刘霞(北京中医医院延庆医院)

　　“差点饿晕了”，每个人都曾经抱怨过。但你知道饥饿导致发作性肢体舞蹈样动作吗?这例患者每每在饥饿及疲劳时易发作，伴有摇摆的步态。脑脊液检查葡萄糖水平(44.46mg/dl)下降， 最终诊断为葡萄糖转运体1缺乏综合征可能性大。

　　发作性抽搐是"肌"还是"脑"

　　——谭玲(北京市昌平区中西医结合医院)

　　发作性抽搐是肌肉疾病还是脑部疾病?这是个问题。一例以反复发作性意识丧失、四肢抽搐为主要表现，生长发育较差的病例，合并运动功能发育迟滞，高乳酸血症。最终经肌肉活检提示RRF，基因检查证实为线粒体复合物I缺乏症(基因NDUFAF5杂合变异)，诊断为线粒体脑肌病。

　　波谲云诡、变化莫测的MCD

　　——郝文思(宣武医院2020级硕士研究生)

　　由遗传、感染、血管或代谢性病因引起的皮质发育畸形(Malformations of cortical development, MCD)，特征是异常的皮质结构或异位灰质的存在，源于皮层发育的三个主要阶段的中断:细胞增殖和凋亡、细胞迁移和迁移后发育，了解其分类和各型的影像及临床特征，对于临床正确诊断、合理治疗和遗传咨询都是非常重要的。

　　不容忽视的沉默

　　——张梦瑶(宣武医院2020级硕士研究生)

　　沉默，看似高冷，实际上不可小觑。一例71岁男性，以发作性精神行为异常3年为主要表现，患者发作时计算力差、淡漠，偶伴双手自动症，脑电图示全导慢波，静推地西泮10mg后患者症状与脑电图均恢复正常，最终诊断为“非惊厥性癫痫持续状态”。

　　血钙降低可没这么简单——曲铮毅(哈尔滨医大四院)

　　血钙降低可有如此表现?一例以全面强直阵挛发作伴高级皮层功能受损为主要表现的患者。血钙、甲状旁腺素低于正常;头CT示两侧脑内对称性分布钙化灶;心电图示QT时间延长：脑电图可见异常放电。最终诊断为甲状旁腺机能减退;症状性癫痫，给予对症治疗后，有明显好转。