初冬之季，2021年国家神经疾病医学中心华夏论坛暨第七届中国医疗保健国际交流促进会神经病学年会如约而至。11月20日下午，由宣武医院神经内科李海峰教授主持的华夏好病例论坛准时举行。华夏好病例版块是今年新增的版块。本次华夏好病例活动由来自中国医学科学院北京协和医院、复旦大学华山医院、四川大学华西医院和首都医科大学宣武医院的四名青年医师，就临床中遇到的体现临床诊治思路的病例进行汇报和讨论，吸引了神经科同道们的关注。

　　李海峰教授主持开场，指出临床病例的交流和学习不仅有助于总结和交流神经内科定位定性诊断思路及在诊疗体系下找到临床诊疗的最佳路径，促进临床诊疗水平的提高，而且对从临床问题发现有价值的科学问题具有指向性意义。华夏神经病学论坛的目的是促进国内乃至国际神经病学和神经科学的实践和交流，因此以华夏好病例版块为桥梁，交流和学习国内代表性医院所传承和发展的神经病学诊治思维，促进全国各区域病例的交流。

　　本次论坛的四位病例点评专家分别是华西医院神经内科周东教授、华山医院神经内科赵重波教授、北京协和医院神经内科戴毅教授和宣武医院神经内科李海峰教授。

　　第一个病例是由北京协和医院黄欣莹医师报告一例表现为“精神发育迟滞、进行性步态异常30年，加重6年”的患者，从多器官系统受累和进展性发展的病史及神经科和系统性查体，经过详细的临床定位及定性分析，考虑为“脑腱黄瘤病”，并最终经基因确诊。随后，黄欣莹医师通过详细的文献复习介绍了脑腱黄瘤病的典型临床表现及影像学特点，并结合了就诊于北京协和医院的11例脑腱黄瘤病患者资料展现了该疾病临床及影像异质性和诊疗干预情况。脑腱黄瘤病作为一种可治疗的遗传疾病，临床医生需要重视该病的早期症状，早期识别，实现早期诊断及早期治疗，改善患者的预后。

　　点评环节中，华山医院赵重波教授指出该病例基因和临床关系梳理清晰，完整性强，充分体现了协和医院神经科临床基本功和诊断思维，就患者的临床查体核证了共济失调的定位，并建议对遗传性疾病出现明显遗传异质性背后的机制进行思考。此外赵教授提出是否可以用熊去氧胆酸代替鹅去氧胆酸。黄欣莹医师逐一回答了上述问题，并提出该遗传性疾病出现临床异质性的原因可能是病理性物质沉积部位不同所致，需要进一步探索。熊去氧胆酸是鹅去氧胆酸的类似物，并非作用于同一条生化通路，因此疗效可能不足。华西医院周东教授高度评价了协和医院病例呈现的系统性和条理性，并就该病临床表型中共济失调及痉挛性截瘫的发生率问题展开讨论。宣武医院李海峰教授请黄医师对病例诊疗思路中的关键点再次进行了梳理，以给观看的同道们做一个实践性的总结。最后协和医院戴毅教授指出本病例为典型病例，但是临床中需要结合详细的病史和查体，将共济失调或痉挛性截瘫等临床特征与全身受累，包括腹泻病史等提示性特征结合起来，早期诊断并尽早干预，可极大改善患者预后。

　　第二例病例是由华山医院孙翀医师报告一例“反复肢体麻木2年”的患者。通过远端感觉受累为主、运动轻微受累和免疫治疗有效，结合肌电图、腰穿、骨穿、M蛋白、血清轻链水平和比值，通过层层深入的分析，最终诊断为MGUS伴发的远端获得性脱髓鞘型感觉神经病(DADS)。并对MGUS的诊断、M蛋白和轻链与周围神经病的关系及MGUS及周围神经病的预后及伴发异常蛋白血症的周围神经病的诊治进行了梳理。孙翀医师为大家呈现了一例伴发MGUS的周围神经病的经典诊断思路，建议在临床定向、定位、定性诊断的流程下，结合M蛋白的详细分类，进一步探讨M蛋白与周围神经病之间的关系(伴发、相关、因果)，进而针对不同的病因进行治疗。

　　点评环节中，宣武医院李海峰教授建议完善有无自主神经功累的汇报并对传导阻滞的判断进行讨论，提出轻链的浓度和比例中诊断中哪个更重要，孙翀医师明确回答轻链的比例更有诊断价值。华西医院周东教授高度评价了华山医院诊断思维的缜密，相关疾病的诊断水平达到了血液科和免疫科的高度，并赞扬该例报告从临床问题延伸出学术问题做出的探讨。协和医院戴毅教授提到该患者存在糖尿病，就糖尿病与周围神经病是因果还是伴发的关系与孙翀医师进行了探讨，并且提出临床中较常见的POEMS与本病鉴别诊断的问题，孙翀医师认为目前只具备POEMS诊断的核心症状，缺乏其他诊断条件，暂不符合POEMS的诊断。最后华山医院赵重波教授总结提到，该病例具有诊断思路的代表性，在综合症状、体征和检查结果回示后再去分析和印证症状、体征，这种step by step的分析模式有利于分析神经科疾病与其他疾病间的因果、伴随或同源关系。

　　第三个病例是由四川大学华西医院赵壁医师报告痉挛性截瘫患者的溯因分析赵壁医师用文字加视频的方式展示了本例的关键体征，并结合本患者的病史和定位，全景式地对可能表现为痉挛性截瘫的10种疾病一一进行了分析，通过逐一排除，并结合脊髓影像学改变和跟腱的体征考虑该患者脑腱黄瘤病的诊断并进行了基因检测而最终确诊。赵壁医师结合本例患者的特点指出痉挛性截瘫不等于遗传性痉挛性截瘫，而是有多种病因，要警惕以痉挛性截瘫为主要表现的脊髓变异型脑腱黄瘤病。并在讨论中对照协和医院报告的本例对脑腱黄瘤病尽早诊断的思路和意义进行了总结。

　　点评环节中，华山医院赵重波教授指出痉挛性截瘫在临床上非常难以确诊，无影像学改变的痉挛性截瘫患者中能够明确病因的不超过30%。该病例以点带面，阐述了痉挛性截瘫的鉴别诊断。针对具体病例的切入点，不仅要关注痉挛性截瘫的锥体束损害，还应该结合小脑齿状核对称病变和脊髓的比较对称性受累，根据影像学上相对对称的病变和多系统受累，病因学推断多考虑遗传性、营养障碍性、部分变性病或者中毒性疾病。提出在疾病诊断中我们用并联思维，结合重要的特点缩小诊断假设的范围，从特定受累部位的组合得到概率最高的诊断。协和医院戴毅教授指出今天不谋而合的两个脑腱黄瘤病病例报道是大家很好的学习机会，脑腱黄瘤病本来就是罕见病，同时脊髓型又是罕见病的罕见类型，让人印象深刻，在没有明显遗传家族史的痉挛性截瘫要想到脑腱黄瘤病的可能。宣武医院李海峰教授就副肿瘤综合征所致脊髓病中类似的影像学模式与赵壁医师展开了探讨。最后华西医院周东教授对该病例进行总结，指出系统地检查和分析是罕见病得以正确诊断的基础，建议年轻医师间多互相学习诊断思路，借以丰富临床经验。

　　最后一例病例由宣武医院朱文佳医师报告一例临床表现为帕金森综合征合并下运动神经元受累的患者，并未局限于两种临床表型重叠的诊断，而是经过抽丝剥茧最终通过皮肤病理诊断的神经元核内包涵体病(NIID)，回顾了NIID的极大异质性，并且讨论了NIID影像学、皮肤病理学和基因测序在NIID诊断中的价值，提出皮肤活检病理的诊断价值，对基因检测阴性的NIID可进一步通过三代测序寻找致病基因。该病例通过呈现给大家环环相扣的诊断思路，使大家理解临床异质性较高的疾病存在各种误诊和漏诊的可能性，需要首先考虑到多系统受累时仍需要尽可能使用一元论解释，通过抓住疾病的诊断核心点，逐层推进。

　　点评环节中，协和医院戴毅教授指出当MSA和ALS特点同时出现在一个病人身上，并且中年以后发病，需要考虑三核苷酸重复的疾病。NIID近几年研究热度较高，目前多个研究团队对诊断未明确的神经系统变性均行NOTCH2NLC基因筛查，但一般比例不高。该病例影像不典型，未发现致病性基因，但病理提示，符合三核苷酸重复所致的疾病，只是未发现NOTCH2NLC基因。建议对基因检测阴性但有相似病理学的不同表型患者做三代测序，或许在某些区段可发现三核苷酸和多核苷酸的重复。华西医院周东教授指出，临床上中枢神经系统+植物神经系统受累最容易想到MSA，而这个病例合并下运动神经元受累，诊断中充分结合影像学、病理学和基因检测，从而明确为一个疾病所致，需要探索精神和细致地工作。华山医院赵重波教授指出该病例提出了明确的科学问题，从临床病例层面考虑NIID，NIID可能是一组不同基因导致的疾病。做三核苷酸用的毛细管电泳法也有一定缺陷，重复次数太高者毛细血管电泳法就做不出来了，在方法学上可再完善。建议全国同道联合攻关。李海峰教授总结本病例不是简单地认为两种疾病偶然并发，而是探究其背后的共同机制，从临床问题凝练出科学问题也是华夏好病例活动的一个重要目标。

　　各位病例报告人以充分的准备和流畅的报告均按时完成病例报告并与点评专家进行了讨论。在致谢各位病例报告人后李海峰教授请各位点评专家对华夏好病例活动提出建议和意见。周东教授充分认可本次活动的意义和祝贺各位病例报告人的成功展示，通过病例报告的内容和报告者的思路，并提出许多重要的临床和科学问题，大家可以相互学习，共同促进神经病学诊疗思维的发展。赵重波教授和戴毅教授充分认可华夏好病例活动的前期准备工作，尤其是对病例报告内容和格式做了指导性模板，有助于各单位病例报告中关注诊断的关键点和提炼诊断思路，同时具有很强的科学探索性。本次好病例活动展示的病例均对神经科诊断思维具有提示和指导意义。李海峰教授感谢各位专家的支持和中肯的总结，并指出病例讨论旨在给临床诊疗提供示范性实例，未来再组织时仍然坚持罕见病例的诊断关键点和常见疾病的罕见表现的诊断和鉴别诊断思路，同时要继续坚持从临床问题到科学问题。希望以后在华夏神经病学论坛继续与大家共同组织病例讨论和交流学习。