一提起睡眠障碍，大家自然而然会想起失眠，但是，睡眠障碍远远不局限于失眠。2020年10月28日由宣武医院神经内科睡眠团队为大家直播解读了两种不同类型的睡眠障碍：异态睡眠以及不宁腿综合征(RLS)。

异态睡眠篇

　　一、什么是异态睡眠?

　　异态睡眠是指在入睡、睡眠期间或从睡眠中觉醒时发生的非自主性躯体行为或体验。可以发生在非快速眼球运动期(NREM)或快速眼球运动期(REM);可以发生在睡眠期或从清醒向睡眠转换或睡眠向清醒转换阶段。

　　这些异常行为包含运动行为、情绪、感知、做梦和自主神经系统功能相关的睡眠异常。可能导致自伤或伤及同床者、睡眠中断、不良健康效应和不良的心理社会效应。异态睡眠可以影响患者本人和同床者。异态睡眠中比较常见的是快动眼睡眠期行为障碍(RBD)。

　　二、异态睡眠分类

　　根据异态睡眠发生时的睡眠状态分为：NREM睡眠相关的异态睡眠和REM睡眠相关异态睡眠，此外，还包括异态睡眠重叠障碍(Parasomniaoverlapdisorder，POD)。

　　1.NREM期异态睡眠

　　认为是由于大脑皮质从深睡眠中不完全觉醒，某些诱因刺激皮质反复觉醒而不能继续保持睡眠状态。

　　2.REM期异态睡眠

　　是以RBD为常见类型，通常认为系脑桥REM睡眠相关神经元功能异常,导致肌张力迟缓缺失,常常预示将来可能发生神经变性病(如：帕金森等)。

　　3.POD

　　有些患者同时有睡行症和RBD两者，也可能同时存在几种异态睡眠，包括NREM期和REM期的异态睡眠，因此被称之。

　　另外一种分类方法是ICSD-3对异态睡眠的分类，分为四大类：

　　1.NREM期异态睡眠：

　　意识模糊性觉醒、睡行症、睡惊症、睡眠相关性进食障碍。

　　2.REM期异态睡眠：

　　REM睡眠期行为障碍、反复孤立性睡瘫症、梦魇障碍

　　3.其它类异态睡眠：

　　头部爆震声综合征、睡眠相关幻觉、遗尿症、其它疾病所致异态睡眠、药物或物质滥用所致异态睡眠、异态睡眠(未特指)。

　　4.孤立症状和正常变异：梦呓症。

　　三、不同类型的异态睡眠

　　1.反复孤立性睡瘫症(RISP)

　　是指从REM睡眠期唤醒时出现意识的觉醒和肌肉失张力持续存在的一种分离状态，表现为睡醒后发生的肌肉短暂的不能进行随意运动，但意识清楚的一种状态。

　　睡眠剥夺、不规律的睡眠与觉醒模式、OSA等可能是诱发因素，可见于倒班工作或跨越时区时。精神压力也是诱发因素之一。大多数为散发，家族性睡瘫为X连锁显性遗传。

　　意识清楚，但不能随意活动，不能讲话，呼吸一般不受影响，通常发作持续时间为几秒至几分钟。症状可以自行缓解或随感觉刺激而消失，如被触碰等。通常伴有焦虑(至少在发病初期)，25%～75%睡眠瘫痪时伴有幻觉。

　　一般不需要治疗，去除诱发因素，养成规律睡眠习惯，有助于减少睡瘫症的发生。催眠治疗对部分患者有效。可以使用对REM睡眠有抑制作用的抗抑郁药，如盐酸氯米帕明25～50mg 睡前口服，部分患者对文拉法辛有效。

　　2. 梦魇障碍

　　是指发生在REM睡眠期间的以恐怖或焦虑为主要特征的梦境体验，常常导致觉醒，事后患者能够详细回忆。梦魇常见于儿童，60%～75%的儿童偶发梦魇，2.5岁即可起病。整体人群发病率大约为：2%～8%存在梦魇问题。

　　创伤相关的梦魇是PTSD患者中最为普遍的症状，高达80%的PTSD患者在3个月内出现梦魇，50%患者3个月内可以恢复。与人格特征有关(分裂型人格障碍、边缘型人格障碍和精神分裂症状);

　　药物可以影响与梦魇相关的神经递质(去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺)，此类药物大部分为抗抑郁药、降压药和多巴胺受体激动剂。

　　梦魇主要发生在后半夜，睡眠时相为REM睡眠期，有不自主运动，极少出现强烈行为性唤醒，有轻度的心率、呼吸增快及精神紊乱，极少出现记忆问题，有梦样状态，伴有轻至中度的焦虑，遗传因素不明显。

　　3. 睡惊症

　　一般发生在前半夜，属于NREM睡眠期SWS，没有不自主运动，常有强烈行为性唤醒，有显著的心率、呼吸增快及精神紊乱，会出现明显的记忆问题，呈现单一景象，伴有强烈的焦虑，遗传因素极其重要。通常不需要治疗，是否治疗取决于两个方面，患者是否要求治疗和是否为其他需要治疗的某些疾病的一部分(如精神障碍)。

　　4. RBD

　　是以REM睡眠期肌肉失弛缓并出现与梦镜相关的复杂运动为特征的发作性疾病。其特征为：在REM睡眠期出现持续或间歇性肌张力增高、多梦及梦境演绎行为，从肌肉抽动到各种复杂剧烈的行为动作均可出现，如讲话、唱歌、喊叫、挥拳、抓取、谢制、跳跃、坠床等。多数梦境都有暴力内容，常常伴随与梦境相关的暴力行为，可导致患者自伤或伤及他人。

　　RBD既可以是原发性疾病，也可以继发于其他神经系统疾病，根据病因不同可分为特发性RBD(idiopathic RBD，iRBD)及继发性RBD(secondary RBD，sRBD)。据统计iRBD患者约占RBD总数60%，而sRBD患者约占40%。

　　四、异态睡眠的治疗

　　1.非药物治疗

　　包括心理治疗、减压治疗、认知行为治疗、安全的睡眠环境以及口腔矫正器等。

　　2.药物治疗

　　包括苯二氮卓类、多巴制剂、褪黑素、抗抑郁剂、抗癫痫药、阿片类药物等等。

RLS篇

　　一、什么是RLS?

　　RLS临床主要表现为夜间睡眠中或安静状态下双下肢出现极度不适感(如撕裂感、蠕动感、烧灼感、搔痒感甚至疼痛)，尤以小腿显著，偶累及大腿和上肢，通常呈对称性，从而使患者不停地活动下肢或下床行走，一旦恢复休息状态时再次出现上述不适感。其临床症状具有特征性昼夜变化规律，腿部不适感多出现在傍晚或夜间，发作高峰为午夜与凌晨之间，白天症状相对轻微。

　　RLS严重干扰睡眠，导致入睡困难、夜间觉醒次数增加，进而出现疲劳、记忆力减退、情绪低落、血压波动，影响生活质量。

　　二、如何诊断RLS?

　　诊断主要依靠详细的临床病史，目前尚无特异性实验室指标，常用辅助检查方法包括多导睡眠图(PSG)监测和暗示性制动试验(SIT)。

　　2014年国际不宁腿综合征研究组制定不宁腿综合征诊断标准，同年美国睡眠医学会公布睡眠障碍国际分类第3版，二者关于不宁腿综合征的诊断标准基本一致，须同时符合以下3项标准：

　　1. 有想活动腿的强烈欲望，常伴腿部不适感或腿部不适感所致，同时满足以下条件：

　　① 症状在休息或不活动时出现或加重，如卧位或坐位;

　　② 活动后症状部分或完全缓解，如行走或伸展腿部;

　　③症状仅出现在傍晚或夜间，或者即使出现在白天，症状较夜间轻微。

　　2. 上述症状排除药物或行为习惯所致，如腿部痉挛、姿势不恰当、肌肉疼痛、静脉曲张、腿部水肿、关节炎或习惯性腿部抖动等。

　　3. 上述症状导致忧虑、抑郁、睡眠障碍，以及生理、心理、社会交往、职业、受教育、行为及其他重要领域功能障碍。该诊断标准还对不宁腿综合征的诊断予以补充说明：不适感可出现于上肢或身体其他部位;病程早期具有腿部不适感经药物治疗减轻和夜间症状加重等特点，至疾病晚期上述特点不明显。

　　三、如何治疗RLS?

　　1. 治疗目标

　　不宁腿综合征是可治性疾病，但并不能根治。对于有明确病因的继发性不宁腿综合征患者应尽可能消除病因。治疗目标是减轻或消除不宁腿综合征症状，包括减少夜间腿动次数、减轻腿动幅度、缩短夜间清醒时间、改善日间功能、提高睡眠质量和生活质量。

　　治疗方法的选择取决于多种因素，如疾病严重程度、年龄、共病情况和患者偏好。治疗方法包括非药物治疗和药物治疗，药物治疗效果较好，针对不同临床情况的不宁腿综合征患者，药物的选择不尽一致。

　　2. 非药物治疗

　　对于症状较轻的患者，非药物治疗可以缓解症状;对于症状较重的患者，也可以考虑非药物治疗，以减少药物需求。非药物治疗包括腿部按摩、热水浴、腿部使用加热垫或冰袋、良好睡眠习惯和夜间使用振动垫等。

　　3. 药物治疗

　　(1) 治疗前评价

　　治疗前首先明确是否存在铁缺乏，应测定血清铁蛋白。若血清铁蛋白<75μg>75μg/L且铁饱和度>20%。

　　应注意观察铁剂治疗效果，如果治疗效果较好，认为不宁腿综合征与铁缺乏有关，应积极寻找铁缺乏原因、纠正铁缺乏;如果治疗效果欠佳，可能与铁缺乏无关，但仍应保持血清铁蛋白于正常值范围，再予进一步治疗。在未测定血清铁蛋白前，不建议仅凭经验补充铁剂，可能出现不良反应。

　　其次应避免加重不宁腿综合征症状的因素，包括睡眠剥夺(SD)、不良睡眠习惯和使用某些药物或物品，其中，抗抑郁药、神经阻滞剂、多巴胺能受体阻断剂类止吐药(如甲氧氯普胺)或镇静催眠类抗组胺药可以诱发或加重不宁腿综合征;咖啡因、尼古丁和酒精可以加重不宁腿综合征症状。

　　(2) 药物选择

　　根据临床症状严重程度，将不宁腿综合征分为间歇性症状、持续性症状，病情加重和(或)恶化。目前主要应用多巴胺能药、α-2-δ钙通道配体、苯二氮䓬类药和阿片类药物。

　　① 间歇性症状

　　对于轻度或部分间歇性症状患者，可以首先考虑非药物治疗。对于无需每日治疗的间歇性症状患者，建议优先间断性应用多巴胺能受体激动剂，也可以间断性应用左旋多巴，大部分患者可以较好耐受左旋多巴短期治疗(<6个月)。

　　苯二氮䓬类药可用于症状较轻的患者，特别青年患者，氯硝西泮最为常用。此类药物通常用于仅需间断性治疗的患者，或作为难治性不宁腿综合征的辅助药物。研究显示，氯硝西泮0.50～2.00 mg/d即对不宁腿综合征有效。

　　② 持续性症状

　　对于非药物治疗和补充铁剂后仍频繁发作的中至重度患者，建议选择一线治疗药物，包括多巴胺能受体激动剂和、α-2-δ钙通道配体。

　　长期应用多巴胺能药的不宁腿综合征患者应注意病情加重和(或)恶化，予可有效控制症状的最小剂量且通常仅于傍晚服药。同时应定期(每6～12个月)复查并监测不良反应和并发症。多巴胺能受体激动剂的并发症风险较低，持续服药的不良反应少于左旋多巴。

　　目前，非麦角类多巴胺能受体激动剂普拉克索、罗匹尼罗和罗替戈汀已经成为经美国食品与药品管理局(FDA)批准的治疗不宁腿综合征的首选药物。普拉克索和罗匹尼罗通常于服药后90～120分钟起效，故应在不宁腿综合征症状开始前2小时服药，不良反应轻微，仅为短暂性恶心、头晕和疲劳，通常于10～14天内缓解。罕见不良反应包括鼻塞、便秘、失眠和腿部水肿，均可于停药后消失。

　　存在特定共病(如疼痛、焦虑、失眠、冲动控制障碍或多巴胺能受体激动剂相关成瘾)的患者，可以考虑仅α-2-δ钙通道配体进行初始治疗。α-2-δ钙通道配体包括加巴喷丁和普瑞巴林，用于每日发作的不宁腿综合征患者。美国食品与药品管理局已批准加巴喷丁恩那卡比用于这一适应证。α-2-δ钙通道配体常见不良反应包括疲劳、嗜睡、头晕、头痛、行走不稳。

　　③ 病情加重和(或)恶化

　　治疗过程中出现以下情况应考虑病情加重和(或)恶化的可能：

　　予适当多巴胺能药后症状仍持续加重;

　　增加药物剂量后症状仍持续加重;

　　下午和(或)傍晚出现症状的时间提前;

　　症状扩展至先前未受累部位;

　　日间休息状态下，潜伏期缩短。

　　病情加重和(或)恶化是长期应用多巴胺能药的主要并发症。因此，为避免病情加重和(或)恶化，多巴胺能药剂量应该尽可能小，不宜超过不宁腿综合征的推荐剂量(远小于帕金森病剂量)。如果患者发作频率较少，可考虑间断性治疗。一旦出现病情加重和(或)恶化应至睡眠专科就诊。

　　根据2012和2016年不宁腿综合征治疗指南，为避免病情加重和(或)恶化，α-2-δ钙通道配体(主要包括加巴喷丁和普瑞巴林)可以考虑作为不宁腿综合征的首选药物，这是由于此类药物治疗不宁腿综合征有效且病情加重和(或)恶化风险较低。